Ский Ме :: Анемия русмедсерв

windows-1251Русский Медицинский Сервер - ВИЧ-инфекция - Классификация ВИЧ-инфекции

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Проф. Е.С.Белозеров, д.м.н. Е.И.Змушко

Уже через год после появления заболевания было сформулировано определение болезни, основанное на клинических проявлениях, выявленных у больных гомосексуалистов. Заболевание включало ряд состояний, вызванных условнопатогенными возбудителями, что указывало на дефект в иммунной системе, лежащий в основе болезни в целом. В 1985 году определение болезни было пересмотрено в связи с расшифровкой этиологии заболевания. Тогда же эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран, не имеющих возможности широко внедрить этиологическую расшифровку болезни, разработали клинические критерии для постановки диагноза. Они включали: а) большие признаки: потеря массы тела > 10% от исходной, хроническая диарея в течение > 1 месяца, длительная лихорадка в течение > 1 месяца (постоянная или интермиттирующая); б) малые признаки: упорный кашель > месяца, генерализованный зудящий дерматит, герпес зостер в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая или диссеминированная, герпетическая инфекция (herpes simplex), генерализованная лимфаденопатия.

В 1987 году были внесены очередные изменения, к этому времени уже четко было определено, что заболевания, вызванные условнопатогенными возбудителями ассоциируются с последней стадией СПИДа. Определение 1987 года включает 23 СПИД-ассоциируемые заболевания. Группа экспертов ВОЗ предложила среди СПИД-индикаторных заболеваний выделять заболевания 1-й и 2-й категории (табл. 1). Если СПИД-индикаторные болезни первой категории позволяют диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения, то при выявлении заболеваний второй категории СПИД можно лишь предполагать, но окончательно диагноз может быть подтвержден лабораторными тестами.

Таблица 1. СПИД-индикаторные заболевания

Заболевания I группы*

1. Кандидоз пищевода, бронхов или легких
2. Внелегочной криптококкоз (европейский бластомикоз)
3. Криптоспородиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес.
4. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов ( за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес.
5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес.; герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес.
6. Саркома Капоши у больного моложе 60 лет
7. Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет
8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет
9. Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobakterium avium intercellulare или M. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов)
10. Пневмоцистная пневмония
11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
12. Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

Заболевания II группы**

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 14 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов
2. Кандидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация)
3. ВИЧ-энцефалопатия (“ВИЧ-деменция”, “СПИД-деменция”)
4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией
5. Изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес.
6. Саркома Капоши у людей старше 60 лет
7. Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет
8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа
9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов
10. Туберкулез внелегочной (с поражением органов помимо легких)
11. Сальмонеллезная септицемия рецидивитрующая, обусловленная не S. thyphi
12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание)

Примечания:

* для постановки диагноза СПИД не требуется лабораторное подтверждение
** для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение

В вопросе клинической классификации, оценке стадии болезни, определении понятий “СПИД-ассоциируемые заболевания”, “СПИД-индикаторные болезни”, “Стадия СПИД” много остается спорного, неоднозначно трактуемого и условного. К примеру, нет единства в определении состояний, расцениваемых как фаза “СПИД” и фаза “Пре-СПИД” или “СПИД-ассоциируемый комплекс”. Так у женщин шеечная дисплазия, тазовые воспалительные процессы и восходящие кандидозные вульвовагиниты, у наркоманов легочной туберкулез, эндокардит, сепсис и бактериальная пневмония обычно у инфицированных ВИЧ ассоциируют с глубоким иммунодефицитом и их правильнее расценивать как больных СПИДом, а не как ВИЧ-связанные состояния и уровень CD4+ лимфоцитов, превышающий показатель 200 клеток/ мм не должен довлеть в постановке диагноза. CDC (США) выступает против добавления новых ВИЧ-ассоциируемых состояний в определение понятий “СПИД”, так как по мнению специалистов Центра наиболее объективный критерий - количество Т-хелперов, а не клинические критерии, ибо многие из этих состояний часто встречаются у лиц, не инфицированных ВИЧ. В 1991 году Центр предложил расширить список СПИД-ассоциированных заболеваний и определил, что постановка диагноза СПИД может быть в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СD4+ клеток/мм.

Одна из первых классификаций, рекомендованных ВОЗ (1988), рассматривала 4 стадии болезни и все классификации более позднего времени, практически модернизируют ее, сохраняя основные положения. Эта классификация выделяла стадии: 1.Начальная (острая) ВИЧ-инфекция; 2.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия; 3. СПИД-ассоциированный комплекс – преСПИД; 4. Развернутый СПИД.

В странах СНГ получила распространение классификация (табл. 2), предложенная В.И.Покровским (1989).

В I стадии (инкубация) диагноз может носить только предположительный характер, так как основывается исключительно на эпидемиологических данных: половой контакт с инфицированным ВИЧ партнером, переливание крови серопозитивного к ВИЧ донора, использование нестерильных шприцев при групповом введении наркотиков и т.п.

Инкубационный период при инфицировании ВИЧ продолжается от 2-3 недель до нескольких месяцев или даже лет. Клинических проявлений болезни нет, сохраняется нормальная активность, антитела к ВИЧ не определяются. Но уже в этот период возможно выявление вируса методом полимеразной цепной реакции.

Таблица 2. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
( по В.И.Покровскому (1989)

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:
А - острая лихорадочная фаза
Б - бессимптомная фаза
В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

III. Стадия вторичных заболеваний:

А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес., повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В - генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.

IV. Терминальная стадия

II стадия (первичных проявлений): IIA стадия - острая лихорадочная. Она же начальная (острая) ВИЧ-инфекция. У части зараженных спустя 2-5 мес. после проникновения вируса в организм может развиться острое заболевание, протекащее нередко с повышением температуры тела, выраженной интоксикации, тонзиллитом и мононуклеозоподобным синдромом. Помимо лихорадки в этой фазе болезни часто встречаются кореподобная или краснухоподобная сыпь на коже, миалгия, артралгия, язвы в горле, реже в ротовой полости. Иногда заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в этих случаях больных беспокоит кашель. У части больных развивается полиаденопатия с увеличением 2-3 групп лимфатических узлов. Увеличение поверхностных лимфатических узлов чаще начинается с затылочных и заднешейных, затем уже увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающей тканью, размерами от 1 до 5 см, чаще 2-3 см в диаметре. Иногда этим явлениям сопутствуют немотивированные утомляемость, слабость. Кроме того, регистрируются переходящие нарушения деятельности ЦНС - от головных болей до энцефалита.

В крови больных в этот период выявляется лимфопения, но количество CD4+ лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу второй недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфические антитела к антигенам ВИЧ. Продолжительность этого лихорадочного состояния - от нескольких дней до 1-2 мес., после чего лимфаденопатия может исчезнуть и болезнь переходит в бессимптомную фазу (IIБ).

Длительность IIБ фазы от 1-2 мес. до нескольких лет, но в среднем около 6 мес. Никаких клинических проявлений заболевания не отмечается, хотя вирус остается в организме и размножается. Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы, количество лимфоцитов, в том числе CD4+, нормальное. Результаты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительны.

IIВ фаза - персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Единственным клиническим проявлением болезни в этой стадии может быть только увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все периферические лимфатические узлы, но наиболее характерно увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Особенно характерным и настораживающим врача следует считать увеличение подчелюстных лимфатических узлов при отсутствии патологии полости рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы, которые при пальпации болезненны, иногда симулируя картину “острого” живота. Но лимфатические узлы, увеличенные размером до 5 см в диаметре, могут оставаться безболезненными, с тенденцией к слиянию. В 20% у больных выявляются увеличенными печень и селезенка.

В этой фазе болезнь необходимо дифференцировать с острым токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, сифилисом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лимфогранулематозом, саркоидозом.

При иммунологическом обследовании в этой стадии болезни общее количество лимфоцитов выше 50% региональной и возрастной нормы, количество CD4+ лимфоцитов более 500 в 1 мкл. Трудовая и половая активность больных сохранена.

III стадия (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, вирусных и протозойных заболеваний и/или опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши. IIIA фаза является переходной от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу. В этот период иммуносупрессия выражена стойкой и глубоко: в сыворотке крови нарастает содержание гаммаглобулинов (до 20-27%), растет уровень иммуноглобулинов, преимущественно за счет класса IgG, снижена фагоцитарная активность лейкоцитов, снижается РБТЛ на митогены. Количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38о С носит постоянный или перемежающий характер, сопровождается ночными потами, слабостью и быстрой утомляемостью, диареей. Потеря массы тела до 10%. В этой фазе еще нет присоединения выраженной оппортунистической инфекции или инвазии, не развиваются еще и саркома Капоши или друге злокачественные опухоли. Но тем не менее СПИД-маркерные инфекции уже налицо в виде инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, кандидозного эзофагита. На коже процесс в виде кандидоза, лейкоплакии, кондилом. Так как фаза IIIA по сути неосложненная генерализованной инфекцией или злокачественным опухолевым процессом форма, некоторые клиницисты полагают, что она может под влиянием адекватной терапии завершиться выздоровлением и считают целесообразным выделение ее в самостоятельную форму. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИД.

IIIБ фаза по клиническим проявлениям близка к понятию СПИД-ассоциированный комплекс. Именно в этой фазе появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции ГЗТ на три из четырех кожных проб (внутрикожное введение туберкулина, кандидина, трихофитина и др.). Клиника характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес., упорной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождается интоксикацией, снижением массы тела свыше 10%. Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализованный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффициента CD4/CD8, нарастает лейкопения, тромбоцитопения, анемия, в крови растут циркулирующие иммунные комплексы, идет дальнейшее снижение показателей РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие двух из характерных клинических проявлений и двух лабораторных показателей, особенно с учетом эпидемиологии позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВИЧ-инфекцию.

IIIВ фаза клинически представляет развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (количество СД4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мм ) оппортунистическая инфекция приобретает генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на инфекционный процесс новообразования в виде диссеминированной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, кандида, вирусы герпетической группы (вирус простого герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр). Инфекционный процесс также вызывают микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплазмы, а также в южном регионе токсоплазмы, криптоспоридии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и ряд других возбудителей. В зависимости от преимущественной локализации очага выделяют ряд клинических форм: а) с преимущественным поражением легких (до 60% случаев), б) с поражением желудочно-кишечного тракта, в) с церебральными поражениями и/или психоневрологическими проявлениями, г) с поражением кожи и слизистых оболочек, д) генерализованные и/или септические формы, е) недифференцированные формы, в основном с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела. В целом заболевание характеризуется развитием гнойных осложнений, астенией, больной более половины времени вынужден находиться в постели. В процессе болезни этиологические факторы могут меняться.

IV (терминальная) стадия протекает с максимальным развертыванием клиники, развивается кахексия, держится лихорадка, выражена интоксикация, больной все время проводит в кровати. Развивается деменция. Нарастает вирусемия, содержание лимфоцитов достигает критических величин. Болезнь прогрессирует и больной погибает.

За рубежом нашла применение классификация, предложенная ВОЗ в 1991 году (табл. 3).

Таблица 3. Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ,1991)

Клиническая стадия

Клинические проявления

Соматическое благополучие

I
(бессимптомная, генерализованная лимфоаденопатия)

1.Отсутствие симптомов
2.Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

Нормальная активность

II
(ранняя или слабовыраженная)

1. Потеря массы тела <10%
2. Нетяжелые поражения кожи и слизистых оболочек.
3. Опоясывающий герпес в течении последних 5 лет.
4. Рецидивирующая инфекция верхних дыхательных путей.

Нормальная активность

III
(промежуточная)

1.Потеря массы тела > 10% 2.Необъяснимая диарея > 1 мес. 3.Необъяснимая лихорадка > 1 мес.
4.Кандидоз полости рта 5.Лейкоплакия ротовой полости 6.Легочной туберкулез в течении 1 года
7.Тяжелые бактериальные инфекции ( пневмония и др.) Прикован к постели менее 50% дней в течении последнего месяца

IV
собственно СПИД
(поздняя, выраженная клиника)

1.Вэйстинг-синдром 2.Пневмоцистная пневмония 3.Церебральный токсоплазмоз 4.Криптоспороидоз с диареей 5.ЦМВ-ое поражение органов, кроме печени,селезенки, лиматических узлов 6.Герпетическое поражение кожи, слизистых оболочек > 1 мес или висцеральные герпетические поражения независимо от длительности 7.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
8.Любой диссеминирующий эндемичный микоз
9.Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких
10.Атипичный диссеминированный микобактериоз
11.Нетифозная сальмонеллезная септицемия 12.Экстрапульмональный туберкулез
13.Лимфома
14.Саркома Капоши
15.ВИЧ-энцефалопатия Прикован к постели менее 50% дней в течении последнего месяца

В США с 1993 года стала применяться классификация, разработанная CDC на основании вышеприведенной классификации ВОЗ, рассчитанная на взрослых и подростков (табл. 4).

Таблица 4. Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков.

Число (%) CD4+ Т-лимфоцитов в мкл

Клинические категории

A
Бессимптомная острая (первичная) или ПГЛП

B
Манифестная ни A ни C

C
СПИД - индикаторные заболевания

1. > 500 (>29%)

A1

B1

C1*

2. 200-499 (14 - 28 %)

A2

B2

C2*

2. < 200 ( <14%) = индикатор СПИДа

A3*

B3*

C3*

Симптомы в подгруппах:

А: Острый ретровирусный синдром
Генерализованная лимаденопатия (ГЛАП)
Бессимптомное течение

В: Синдромы СПИД-ассоциированного комплекса
Кандидоз полости рта
Дисплазия шейки матки
Органические поражения
Опоясывающий герпес
Идиопатическая тромбоцитопения
Листериоз
Лейкоплакия
Периферическая нейропатия

С: Собственно СПИД
CD4 < 200
Кандидоз легких или пищевода
Рак шейки матки
Кокцидиоидоз
Криптоспороидоз
Цитомегаловирусная инфекция
Герпетический эзофагит
ВИЧ-энцефалопатия
Гистоплазмоз
Изоспориоз
Саркома Капоши
Лимфома
Микобактериоз
Пневмоцистоз
Бактериальная пневмония
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Сальмонеллез

* Категории А3,В3,С1,С2,С3 являются определяющими для случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом
Примечание - ГЛАП - генерализованная лимфаденопатия

Последняя классификация вобрала все лучшее, что было накоплено клинической мыслью за десятилетие работы с больными и наиболее адекватно отражает связь патогенеза болезни с клиникой.

В категорию А входят бессимптомная ВИЧ-инфекция, острая ВИЧ-инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП) в случаях подтвержденного диагноза лабораторно. Категория В включает все те клинические варианты ВИЧ-инфекции, которые нельзя включить в категории А и С, в классификации В.И.Покровского она соответствует IIIA - стадии болезни, т.е. переходной от ГЛАП к СПИД-ассоциируемому комплексу, не отяжеленному генерализованной инфекцией или опухолевым процессом. Сюда относятся ротоглоточный кандидоз, бациллярный ангиоматоз, диарея или лихорадка длительностью свыше месяца, волосатая лейкоплакия языка, опоясывающий или простой герпес. К категории С подпадают все те случаи, когда хотя бы однократно выявлялось одно из 12 СПИД-индикаторных заболеваний, включенных в официальный перечень.

Из существующих классификаций нетрудно убедиться, что ВИЧ-инфекция не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиника в развернутой фазе болезни - это клиника тех, преимущественно оппортунистических инфекций или опухолей, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм. Поэтому сформировалось понятие “СПИД-ассоциируемые заболевания”, куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, грибковые или неопластические процессы, которые чаще всего являются клиническим проявлением ВИЧ индуцированного вторичного иммунодефицита.

Разработка клинической классификации позволила с одной стороны унифицировать подходы к клинической оценке болезни, она же определила тот спектр болезней, которые наиболее часто и наиболее характерно отражают манифестную форму ВИЧ-инфекции, представить в едином целом схему фаз течения болезни, классифицировать состояния, наблюдаемые наиболее закономерно (табл. 5).

Таблица 5. Схема фаз течения ВИЧ-инфекции

Инкубация, 1 мес - 1 год (до 3-10 лет) Начальная фаза, 1 мес - 5 лет СПИД, клинически выраженный период до 3-х лет СПИД-ассоциированный комплекс СПИД Нет клиники

Симптомы:

• Генерализованная лимфаденопатия
• Продром
• Пред-СПИД
  

1. Лимфаденопатия
2. Потеря массы тела
3. Лихорадка
4. Пневмония
5. Диарея
6. Лейко-лимфо-тромбоцитопения

1. Новообразования
2. Множественная инфекция, преимущественно оппортунистическая
3. Поражение ЦНС, психики

К Л И Н И К А

Инфицированные ВИЧ лица в большинстве случаев в течение длительного времени не имеют каких-либо клинических проявлений болезни, у части инфицированных имеется слабо выраженная клиническая картина и лишь у небольшой части клиника проявляется ВИЧ-зависимыми заболеваниями или СПИДом (рис. 1).

Клиническую картину ВИЧ/СПИД определяют в основном группа инфекционных болезней, и в первую очередь ряд оппортунистических инфекций. Описывая клинику ВИЧ-инфекции M.S.Saag (1997) выделяет несколько последовательных фаз и составляющих клинику патологических состояний и нозологических форм. Стадии болезни, основные нозологические формы супенринфекций и органопатологию демонстрирует табл. 6.

Таблица 6. Стадии, СПИД-ассоциированные заболевания и органопатология при ВИЧ-инфекции

1. Стадии болезни
- Начальная (синдром острой сероконверсии)
- Ранние проявления болезни
- Промежуточная стадия
- Поздняя
- Предтерминальная
- Терминальная стадия

2. Основные виды суперинфекции
Паразитозы:
- Токсоплазмоз
- Изоспоридиоз
- Криптоспоридиоз
- Микроспоридоз
- Циклоспороз
- Чесотка
- Висцеральный лейшманиоз
- Стронгилоидоз
- Бластомикоз
Микозы:
- Пневмоцистоз
- Кандидоз
- Криптококкоз
-Гистоплазмоз
- Кокцидиоидоз
- Аспергиллез
Бактериальная инфекция
- Туберкулез
- Сальмонеллез
- Атипический микобактериоз
- Бактериальная инфекция респираторного тракта
а)стрептококковая пневмония
б)Haemophilus influenzae - инфекция
в)синегнойная инфекция (Pseudomonas aeroginosa)
г)Бартонеллез
Герпесвирусная инфекция
- HSV-инфекция
- CMV-инфекция
- HZV-инфекция
- EBV-инфекция
- HV6 и HV7-инфекция
- HV8-инфекция
Папиллома-вирусная инфекция и вирусный гепатит
у больных ВИЧ-инфекцией
Эпидемическая саркома Капоши
Лимфома и другие злокачественные опухоли

3. Органопатология:
Поражения центральной и периферической нервной системы
Поражение ротовой полости
- грибковая инфекция
- вирусная инфекция
- опухоли
Поражение желудочно-кишечного тракта:
а) виды поражений
- грибковые заболевания
- вирусные заболевания
- бактериальная инфекция
- опухоли
б) клинические синдромы
- диарея
- болезни ано-ректального тракта
Неинфекционные органо-специфические заболевания
при ВИЧ-инфекции
а) болезни кожи
- себорея
- псориаз
- Рейтер-синдром
- приобретенный ихтиоз
- папулезная и фолликулярная сыпь
б)ВИЧ-связанные аутоиммунные и гипериммунные состояния
в) эритродермия
г) анулярная гранулема
Неинфекционные заболевания легких и
дыхательных путей:
а) опухоли
- саркома Капоши
- Неходжкинская лимфома
- бронхогенная карцинома
б) интерстициальная пневмония
в) лимфоцитарный бронхиолит
г) облитерирующий бронхиолит
д) легочная гипертензия
Почечные осложнения у больных ВИЧ/СПИД
- водно-электролитные нарушения
- острая почечная недостаточность
- инфекционные поражения мочевыводящих путей
и интерстициальный нефрит
Гематологические осложнения у больных ВИЧ-инфекцией
- специфические цитопении
- анемия
- нейтропения
- тромбоцитопения

Как видно из данных таблицы, ВИЧ-инфекция не имеет своих строго очерченной клинической картины, ибо она представлена рядом СПИД-ассоциируемых и некоторых заболеваний, преимущеcтвенно в виде суперинфекции, вызываемых условно-патогенными возбудителями. Поэтому в связи с развитием пандемии ВИЧ-инфекции значительно выросло число ряда ранее редко встречающихся, заболеваний, таких как пневмоцистная пневмония и саркома Капоши, цитогегаловирувная инфекция и простой герпес, криптококкоз и.атипический микобактериоз.

Структура и время появления тех или иных СПИД-ассоциируемых заболеваний в динамике ВИЧ-инфекции в определенной степени зависят от региона (табл. 7).

Таблица 7. Профиль и временная последовательность манифестации СПИД-ассоциируемых инфекций в 3-х регионах мира ( по Лысенко А.Я. и соавт., 1996)

Западная Европа, США

Южная Америка

Африка, Карибская зона

Герпетическая инфекция Кандидоз Туберкулез Кандидоз Туберкулез Криптоспоридиоз Туберкулез Токсоплазмоз Изоспориоз Пневмоцистоз Криптоспоридиоз Токсоплазмоз ЦМВ-инфекция Пневмоцистоз ЦМВ-инфекция Атипичные микобактериозы ЦМВ-инфекция Пневмоцистоз

При всей полиморфности клинической картины ВИЧ-инфекции, характерна определенная, наиболее часто встречающаяся органная патология или нозология: лимфаденопатия (100%), поражение кожи (84%), пневмоцистная пневмония (50%), саркома Капоши (25%), поражение ЦНС (30%).

Вместе с тем, за время пандемии в связи с вндрением активной анттиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций прослеживается изменение удельного веса отдельных нозологических форм СПИД-ассоциируемой патологии у больных ВИЧ-инфекцией. Так, в США за период 1981-1989 гг. частота пневмоцистной пневмонии практически не изменилась, саркома Капоши, встречавшаяся в первые годы пандемии у половины больных, снизилась в 5 раз, с 1986 года начался подъем цитомегаловирусной инфекции, а цитомегаловирусный (CMV) ретинит вырос с 0,2 до 2,4%.

Синдром острой сероконверсии. Первичная ВИЧ-инфекция (синдром острой сероконверсии, начальная стадия) клинически манифестирует острым ретровирусным синдромом, который традиционно охарактеризован как мононуклеозоподобная болезнь с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. Позже было установлено, что она имеет ряд других проявлений, включая оппортунистические инфекции. Первичное инфицирование ВИЧ-1 знаменует начало инфекционного процесса, у одних протекающего как асмптомная первичная инфекция, а у других в виде острого ретровирусного синдрома. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает характер длительного непрогрессирующего течения, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.

Первичная ВИЧ-инфекция характеризуется интенсивной вирусной диссеминацией, ВИЧ-специфическим клеточным и гуморальным иммунным ответом и более чем у половины больных характерной клинической картиной – синдромом острой сероконверсии.

С тех пор как распознали наличие первичной ВИЧ-инфекции, были изучены особенности клинических проявлений, вирусологических, иммунологических и прогностических особенностей синдрома острой сероконверсии, причем выводы обосновывались не только по данным ретроспективого анализа, но и непосредственным наблюдением за больными, выявленными в период первичной ВИЧ-инфекции. Так было установлено, что у больных первичной ВИЧ-инфекцией с клиникой синдрома острой сероконверсии быстрее идет прогрессирование в СПИД. Те больные, у которых в период сероконверсии вывявляется высокая вирусная нагрузка на плазму и низкие показатели CD4+ лимфоцитов также характеризуются прогрессирующим течением заболевания.

Внедрение активной антиретровирусной терапии позволило сформировать идею, что ВИЧ-инфекцию можно перевести в форму хронической вирусной инфекции.

Синдром острой сероконверсии (СОС) по наблюдениям различных авторов развивается у 53-92% больных. Такой широкий диапозон регистрации частоты СОС обусловлен тем, что используемые для характеристики его подходы весьма варьируют. Более критический подход к оценке клиники в различных группах риска (мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, рецепиенты крови и трансплантатов, мдицинские работники, поранившиеся иглой для инъекций, гетеросексуалы), тщательное сопоставление проявлений болезни с контрольной группой серонегативных лиц позволил считать, что СОС имеет место у 34-53% инфицированных ВИЧ.

Анонимный автор первым в 1984 году в журнале Lancet сообщил о симптомах, ассоциированных с сероконверсией у инфицированных ВИЧ, а D.D. Ho et al. (1985) и D.A. Cooper et al. (1985) описали клинику синдрома острой сероконверсии. Когда Центр поконтролю зха болезнями США (CDC) в 1986 году представил классификацию ВИЧ-инфекции, то острую фазу обознеачил как “мононуклеозиподобный синдром с или без асептического менингита, связанный с сероконверсией на HTLV-III/LAV-антитела” (CDC, 1986). Со временем более тщательное наблюдение за начальной фазой ВИЧ-инфекции позволило заключить. что клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции характеризуются многообразием вариантов и могут включать не только реакцию организма на сероконверсию, но и развитием супериринфекции, обусловленной группой условнопатогенных возбудителей. Поэтому понятие “мноноуклеозоподобный синдром” нуждался в расширении и постепенно в практику вошло понятие “синдром острой сероконверсии”.

После инфицирования ВИЧ инкубационный период длится примерно 2-6 недель, после чего у части больных манифестирует клиника первичной инфекции, которую лабораторно позволяет подтвердить в этой фазе методами ИФА или иммунного блота (выявление IgG-антител), можно также диагноз уточнить, используя методы выявления специфических IgM – антител, р24-антигена, уровня ВИЧ-1 ДНК и РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделением вируса в культуре клеток. В типичных случаях антитела вывявляются через 1-2 мес. после инфицирования.

Острый синдром сероконверсии обычно длится 1-6 недель и как правило проходит самостоятельно без специфического лечения.

К наиболее характерным симптомам острой сероконверсии относятся лихорадка, ночной пот, артралгия, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, диарея и анорексия, а также фарингит, сыпь, потеря массы тела, лимфаденлопатия, лейкопения, тромбоцитопения, у части больных - менингит, нейропатии и энцефалопатии . Сыпь при СОС выявляется более чем у половины больных и чаще это макулопапулярные высыпания, преимущественно на верхней половине туловища, шее и лице. Она не шелушится и обычно исчезает в течение 2-3 недель. Реже по характеру сыпь розеолезная или везикулярно-папулезная. Гистологически сыпь идентична высыпаниям, индуцированным другими вирусами или лекарствами .

Неврологическая симптоматика СОС включает лимфоцитарный менингит, энцефалопатию. Уже в первые годы наблюдения у больных в стадии СОС описан энцефалит с судорожным синдромом, позже описаны такие неврологические проявления СОС, как синдром Guillain-Barre, неврит плечевого сплетения, ганглионеврит, вызявающий атаксию-нейропати.

В период острой сероконверсии клинику могут дополнять суперинфекции, развивающиеся в результате глубокой иммуносупресии, в частности оральный кандидоз и кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусый колит, церебральный токсоплазмоз и туберкулез. В виде отдельных наблюдений в этой фазе возможно развитие острой пневмококковой пневмонии, лимфоцитарного альвеолита , апластической анемии, васкулита и в виде единичных наблюдений – нефроз, острая почечная недостаточность.

Kinloch-de Loes et al. (1993) описывая клинику 31 наблюдения за больными в стадии СОС нашли у 43,3% больных язвы на слизистых ротовой полости или гениталий (очевидно, заразившихся половым путем). Так как в наблюдениях авторов 5 больных ВИЧ-инфекцией наркоманов не имели этих слизисто-кожных изъязвлений, авторы высказывают предположение, что язвы вызваны прямы действием ВИЧ. В пользу этого свидетельствуют данные электронномикроскопического исследования ткани, взятой из эзофагальных язв, проведенного Rabeneck L. et al. (1990) и обнаруживших вирусные частицы в биопрепаратах.

M.S.Saag (1997), обобщивший наблюдения многих клиницистов, приводит данные по частоте основных симптомов острого ретровирусного синдрома (табл. 8).

Таблица 8. Симптомы острого ретровирусного синдрома

Симптомы

Частота, %

Лихорадка

57

Фарингит

73

Сыпь

70

Миалгия

58

Артралгия

58

Диарея

33

Головная боль

30

Изменение психического статуса

3

Нарушения чувствительности

8

При лабораторном обследовании у больных чаще выявляется транзиторная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопению, инверсию соотношения хелперы/супрессоры. У части больных повышается активность трансфераз, анализ спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышение уровня белка.

Наблюдения большинства авторов показали, что наличие клиники синдрома острой сероконверсии характеризует быстрое прогрессирование болезни с неблагоприятным исходом в ближайшие 2-3 года. Среди наиболее прогностически неблагоприятных симптомов синдрома острой сероконверсии, ассоциированных с быстирым прогрессированием ВИЧ-инфекции в СПИД различные авторы отмечают лихорадку свыше 38° С, лимфоцитарный менингит, острsй энцефалит, среди последних у 42% СПИД развивался в ближайшие 4 года, а среди не имевших эти проявления СОС – в 18%, у лиц без клиники СОС – в 8% (Boufassa F. et al., 1995).

Ко-факторами быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции является цитомегаловирусная инфекция. Описан случай перехода ВИЧ-инфекции в СПИД у медицинского работника, случайно инфицировавшегося через укол иглой и заразившегося одновременно ВИЧ и вирусом гепатита С (Ridzon R. et al., 1997). Хотя клииники СОС у него не наблюдалось, но имело место замедленное развитие сероконверсии как на HIV, так и на HCV: на ВИЧ через 9,5 мес., на НCV – через 13,5 мес. Кстати, это наиболее продолжительный срок сероконверсии из известных. В дальнейшем у больного наблюдалось быстрое развитие печеночной недостаточности и смертельный исход через 28 мес. после заражения.

Как отмечает большинство авторов, клинические проявления СОС могут быть неспецифическими, чрезвычайно вариабельными.

Характерно для ВИЧ-инфекции, что чем старше возраст к коменту сероконверсии, тем быстрее болезнь прогрессирует в СПИД. Так, при оценке влияния пола, возраста и способа инфицирования на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции G.Rezza et al.(1992) в течение 7 лет наблюдали 780 больных. Авторы показали, что возраст свыше 25 лет к моменту сероконверсии был единственным фактором, влияющим на скорость прогрессирования болезни. Та же закономерность наблюдалась у больных ВИЧ-инфекцией больных гемофилией, гомосексуалов, бисексуалов и гетеросексуалов, во всех этих группах фактор возраста был единственным показателем риска в момент сероконверсии для быстрого прогрессирования болезни. В то же время установлено, что риск манифестации клиники СОС более высок у гомосексуалов по сравнению с гетеросексуалами и у гомосексуалов по сравнению с гемофиликами. СОС чаще наблюдалась у лиц, заразившихся половым путем по сравнению с людьми, заразившимися гематогенно.

В период клинических проявлений СОС IgM к ВИЧ обнаруживаются методами иммунофлюоресценции в течение первых 5 суток и IgG – в течение 11 суток, а антитела в ИФА и иммунном блоте на 20 дней позже. Пик IgM приходится на 3-5 неделю, затем уровень антител снижается к 2-3 месяцу. В течение первых 2 недель после начала СОС с помощью ИФА выявляются антиген р24, а р24-антитела могут быть обнаружены в иммунном блоте в период 2-3 недели, т.е. по мере снижения уровня антигена.

D.A.Cooper et al. (1993) выделили 4 фазы изменения клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции в стадии СОС: 1-я – снижение общего числа лимфоцитов, 2-я – инверсия соотношения CD4/CD8, связанная с повышением числа CED8+ клеток, 3-я – максимальное повышение уровня CD8+ клеток с максимальным пиком к 33 дню, 4-я – снижение числа CD4+ и CD8+ клеток с сохранением показателя CD4/CD8.

Во время сероконверсии высокий антительный ответ на р24 сочетается с более низкой скоростью прогрессирования болезни. Бессимптомное течение сероконверсии характеризуется высоким уровнем анти-ВИЧ-1 антител и низким показателем уровня РНК-ВИЧ-1, что свидетельствует о контроле иммунной системой степени виремии. Более высокие уровни ВИЧ-специфических цитотоксических Т-клеток сочетается с низким уровнем вирусной нагрузки на плазму и более медленным прогрессированием болезни. Более того, при медленно прогрессирующем варианте ВИЧ-инфекции несмотря на отсутствие антивирусной терапии характерно повышение пролиферации ВИЧ-1-специфических СD4+ клеток, а лимфоцит-пролиферативный ответ на антиген р24 характеризуется обратной зависимостью от вирусной нагрузки.

Вирусологический статус в период сероконверсии весьма варьирует. Во время острого СОС вирусная нагрузка на плазму часто довольно высокая, уровень ее выше 200 000 копий/мл и коррелирует с уровнем выявляемых у больных клинических проявлений болезни. С появлением ВИЧ-специфических антител уровень вирусной нагрузки падает и одновременно исчезает клинические проявления СОС. J.Mellors (1995) при обследовании 62 мужчин-гомосексуалистов с клиникой СОС выявил, что при уровне РНК ВИЧ-1 в плазме выше 100 000 копий/мл имеет место более высокий темп прогрессирования болезни в СПИД вне зависимости от уровня CD4+ лимфоцитов в этот период. T.W.Schacker et al. (1998) также установили, что высокий уровень вирусной нагрузки на плазму между 120-365 днями после заражения ВИЧ коррелирует с ускоренным снижением CD4+ клеток, в то время как высокий уровень копий РНК до 120 дня – не коррелирует.

В период клинически выраженной острой сероконверсии ВИЧ выделяется из плазмы, мононуклеаров периферической крови, спинномозговой жидкости. Очевидно, часть клинических проявлений СОС индуцирована непосредственно ВИЧ, что также зависит от дозы инфекта, вирулентности штамма, его тропизма и лекарственной устойчивости. Так, у реципиентов, получивших ВИЧ-инфицированную кровь от доноров, у которых развился СПИД вскоре после донорства, быстрее развивалась клиника СОС и заболевание в целом быстрее прогрессировало в СПИД. Синцитий-образующие и быстро реплицирующие штаммы определяют более форсированную клинику, у больных слабо выражен начальный иммунный отвеет. C. Nielsen et al. (1993) наблюдали, что у больных в стадии острой сероконверсии, у которых выделены синцитий-образующие щтаммы, имели более более длительный лихорадочный период и быстрее развивался иммунодефицит. T.Lee et al. (1994) полагают, что установившаяся концентрация вируса во время сероконверсии в последующем меняется очень мало и коррелирует с течением болезни.

Не однозначен вопрос терапевтической тактики у больных с синдромом острой сероконверсии. Так как высокие уровни виремии в стадии синдрома острой сероконверсии являются предвестниками прогессирующего течения ВИЧ-инфекции, теоретически вроде бы выгодно проводить антиретровирусную терапию в этот период. Однако, N.D. Russell et al. (1998) полагают, что есть аргументы и против использования интенсивной антиретровирусной терапирпии в этой фазе болезни:

• назначение терапии в период формирования организмом первичного иммунного ответа против ВИЧ может привести к угнетению ВИЧ-специфического цитотоксического иммунного ответа;
• лечение одновременно несколькими антиретровирусными препаратами во время периода быстрой вирусной репликации может привести к селекции штаммов с множественной лекарственной устойчивостью и в конечном счете резко снизит эффективность будующей антиретровирусной терапии;
• побочные токсические эффекты медикаментов могут привести к снижению качества жизни больного в то время, когда у него могут полностью отсутствовать симптомы инфекции (после короткого острого ретровирусного синдрома);
• необходимая продолжительностьт лечения неизвестна, но может продлиться более 10 лет, создавая возможность длительных по продолжительности побочных эффектов.

Ранняя стадия болезни. Раннюю фазу ВИЧ-инфекции характеризует содержание CD4+ клеток свыше 500 в 1 мм3. Среди клинических проявлений болезни наиболее характерна лимфаденопатия. Выявляются увеличенные затылочные, заднешейные, аксилярные, надключичные, кубитальные лимфоузлы, которые в норме не пальпируются. Увеличиваются периаортальные и медиастинальные лимфатические узлы. Значительное увеличение группы торакальных или абдоминальных лимфоузлов обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распространенном туберкулезе, атипическом микобактериозе, гистоплазмозе или лимфоме.

Таблица 9 демонстрирует наиболее типичные причины лимфаденопати у человека.

Таблица 9. Типичные причины генерализованной лимфаденопатии

Заболевание

Тесты

Инфекции

Бактериальные

сифилис

серология

бруцеллез

серология

Вирусные

инфекционный мононуклеоз

серология, ПЦР

ЦМВ-инфекция

серология, ПЦР

краснуха

серология

ВИЧ-инфекция

серология, ПЦР

Протозойные

токсоплазмоз

серология

Опухоли

лейкоз

гемограмма, миелограмма

лимфомы

биопсия лимфоузлов

Прочие

саркоидоз

клиника

Дерматологические проявления болезни в этот период довольно характерны и чаще проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, эозинофильного фолликулита, распространенной чесотки.

Оральная патология протекает в виде афтозного стоматита, но встречается редко - у 2-5% больных. Хотя поражения, вызванные вирусом простого герпеса (HSV) свойственны более поздним стадиям болезни, иногда появляются и в ранней фазе. Весьма характерна для оральных поражений Эпштейна-Барр (EBV)-инфекция в виде лейкоплакии, для которой характерно появление белых полос по краям языка, ее приходится дифференцировать с кандидозом полости рта. Лейкоплакия не часто встречается в ранней фазе ВИЧ-1 инфекции, ибо она редка при количестве CD4+ клеток > 500 в 1 мм3 иее появление свидетельствует о прогрессирующем течении болезни.

Возможность продукции в ранней фазе вирионов в количествах от 100 млн. до 1 биллиона определяет необходимость проведения противоретровирусной терапии, ибо отсутствие терапии ведет к быстрому падению уровня CD4+ клеток.

Промежуточная стадия. Для промежуточной стадии ВИЧ-инфекции характерно снижение уровня CD4+ клеток в пределах 200-500 в 1 мм3 . В отличии от ранней стадии в этой фазе болезни выше риск развития оппортунистической патологии, хотя часто заболевание протекает в субклинической или слабо выраженной клинически форме. У больных при наличии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют дальше или же появляются впервые. Чаще всего выявляется HSV-инфекция, опоясывающий герпес (HZV-инфекция), диарея, периодические подъемы температурытела, немотивированное снижение массы тела, умеренно выраженный оральный или вагинальный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Изредка наблюдаетсяпрогрессирующее поражение почек в виде почечной недостаточности с высокой протеинурией. Поражения респираторного тракта протекают по типу бронхита или пневмонии и обычно обусловлены стрептококком, микоплазмой pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis.

Антиретровирусная терапия, классическим показанием к применению которой является снижение уровня CD4+ клеток < 500 в 1 мм3, в этой стадии проводится в США зальцитабином, диданозином и др. Без ретровирусной терапии заболевание в 20-30% прогрессирует в СПИД.

Поздняя стадия болезни. Для этой фазы ВИЧ-инфекции характерно снижение CD4+ клеток в пределах 50-200 в 1 мм3 . Согласно CDC классификации при этом количестве CD4+ лимфоцитов заболевание следует расценивать, как стадию СПИД.

В клинике доминирует оппортунистическая инфекция в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, изоспориоза, туберкулеза, а также В-клеточной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита, кандидозного эзофагита. Эти виды патологии сопровождаются миалгией, артралгией, высокой лихорадкой. Развивается неврологическая патология в виде мононевритов, поражения черепно-мозговых нервов и периферических нервов, миелопатии. Цитомегаловирусная патология характерна для этой фазы, но в виде ЦMВ-ретинита, она развивается в основном при снижении СD4+ клеток менее 50 в 1 мм3. Возможно развитие рака шейки матки и прямой кишки, вызванные папиллома-вирусом. Изменения функции гормональной системы у женщин проявляются гипогонадизмом, нарушением менструального цикла. У больных возможны развитие гипо- или гипертиреоидизма и, как следствие поражения оппортунистической инфекцией надпочечников, развивается надпочечниковая недостаточность.

Гематологические изменения характеризуются анемией, нейтропенией, идиопатической тромбоцитопенией (рис. 2). У больных постепенно снижается уровень общего белка, повышается уровень сывороточных глобулинов, особенно g -глобулиновой фракции.

Предтерминальная стадия болезни. В этой стадии болезни характерно снижение CD4+ клеток ниже 50 в 1 мм3. Глубокий иммунодефицит обусловливает тяжело протекающую оппортунистическую инфекцию в виде атипического микобактериоза, криптококкового менингита, ЦMВ-ретинита, распространенного аспергиллеза, прогрессирующего мультиформного лейкоэнцефалита, диссеминированного гистоплазмоза, кокцидиомикоза, бартонеллеза. Совокупность патологии нивилирует клиническую индивидуальность каждой формы инфекции, приводит к быстрому истощению организма. Поражение вещества мозга полиома-вирусом ведет к нарушению двигательной функции и изменению психики в виде деменции.

В этой фазе выражена немотивированная потеря массы тела, что в определенной степени зависит от потери больным аппетита, развития малабсорбции, обусловливающих диарею.

Проведение противовирусной терапии снижает риск развития у больных атипического микобактериоза, криптококкоза, CMV- ретинита. Антивирусная терапия и проведение медикаментозной профилактики оппортунистической инфекции существенно продляет жизнь больным.

Терминальная стадия болезни. Клинически трудно определить, когда заболевание из развитой стадии переходит терминальную. Логически под терминальной стадией понимается состояние неуправляемости течения болезни, невозможности остановить прогрессирующее течение патологического процесса с ближайшим неблагоприятным исходом. Больной в терминальной стадии перестает бороться с болезнью, теряет веру в выздоровление.

Как в целом клиника ВИЧ-инфекции, так и патология терминальной стадии четко коррелируют с выраженностью падения уровня CD4+клеток (рис. 3). Поэтому непосредственной причиной смерти чаще всего служат оппортунистические инфекции и саркома Капоши, а у больных ВИЧ/СПИД наркоманов еще и туберкулез.

Прогноз. В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, нося перемежающий характер, длится 10-15 лет и четко коррелирует с уровнем виремии. Но в одних случаях заболевание трансформируется в СПИД в течение месяцев, в других - многих лет. Можно выделить 3 типа течения болезни: типичное прогрессирование, быстрое прогрессирование и отсутствие прогрессирования .

Наблюдения за больными позволили выделить ряд факторов риска прогрессирования болезни. Так, среди лиц, заразившихся вследствие переливания крови прогрессирование выше, чем среди гомосексуалистов. По данным М.Melbye et al. (1987) у лиц с лимфаденопатией прогрессирование в СПИД в ближайшие 2 года было в 22%, при наличии в клинике лейкоплакии - в 42%, а у больных с органическими поражениями - в 100%.

Среди возможных лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ-инфекции определение уровня CD4+ лимфоцитов относится к наиболее распространенным и доступным показателям. Так, было установлено, что снижение уровня CD4+ клеток до 7% в течение первого года наблюдения в СПИД болезнь переходит в 35 раз чаще, чем среди больных, имевших стабильный уровень этих клеток (Burcham J. et al.,1991). Именно поэтому в клиниках внедрена система обследования больных на уровень CD4+ лимфоцитов в крови через каждые 3-4 месяца. Выраженное их снижение является показанием к проведению противовирусной терапии и профилактике пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.

В последние годы внедрение методов определения вирусной нагрузки на плазму методами количественной полимеразной цепной реакции, определения РНК ВИЧ-1 или bДНК позволило в более ранние сроки установить начало прогрессирования болезни и своевременно проводить противовирусную терапию.

ОРГАНОПАТОЛОГИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

К основным клиническим проявлениям ВИЧ/СПИД относятся поражения кожи, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, диссеминированные варианты суперинфекции и онкопатология. Среди возбудителей суперинфекций чаще заболевания обусловливают условно-патогенные микроорганизмы, в том числе длительно персистирующие в организме человека, не вызывая патологических процессов в условиях нормального функционирования иммунной системы, а при СПИДе приобретающие злокачественное, рецидивирующее течение (табл. 10).

Таблица 10. Основные виды патогенов, вызывающие органопатологию у больных ВИЧ-инфекцией

Простейшие

Вирусы

Грибы

Бактерии

Кнриптоспоридии

CMV

P. carinii

Атипические микобактерии

Токсоплазмы

HSV

Candida

М. туберкулеза

Изоспоридии

HZV

Нокардии

Сальмонеллы

Лямблии

EBV

Кокцидии

Легионеллы

Паповавирус

Криптококки

Haemophilus

Поражение нервной системы

Нервная система постоянно вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции, поражение вещества мозга варьирует от незначительных изменений до тяжелых прогрессирующих, но в 30% клинические проявления патологии центральной нервной системы выражены ярко. Чаще всего оппортунистическая инфекция определяет локальный или диффузный патологический процесс: к