Апластические Анемии

общее описание апластической анемии

Апластические анемии - гетерогенная группа заболеваний системы крови, основу которых составляет уменьшение продукции клеток костного мозга, чаще трех клеточных линий (эритроциты-, лейко-и тромбоцитопоэза).

Фелтен в 1924 г. первым описал синдром, который позже был назван его именем [Felty, 1924]. Описанные Фелтен клинические признаки включают лейкопению, пигментацию открытых участков кожи и лимфоаденопатию в сочетании со спленомегалией и ревматоидный артрит. Между размерами селезенки и выразительностью лейкопении, пожалуй, нет прямой корреляции, причем у большинства больных ревматоидным артритом наблюдается некоторое увеличение селезенки, которое может быть и не распознан клинически. Лейкопения является результатом снижения числа как нейтрофилов, так и лимфоцитов. Число тромбоцитов также может уменьшаться, но редко падает ниже 100.109 / л. Часто возникают бактериальные инфекции, которые могут протекать тяжело, причем они встречаются не только у больных с выраженной спленомегалией.

Этот синдром, на первый взгляд, напоминает гиперспленизм, но при нем отсутствуют признаки гемолитической анемии, а причина спленомегалии неизвестна. Он не связан с гиперплазией костного мозга, что наблюдается при истинном гиперспленизме, и в большинстве случаев отмечается некоторая задержка созревания клеток гранулоцитарного ряда. Возможной причиной лейкопении может быть повышение активности селезенки, которое, вероятно, связано с присутствием антител к лейкоцитам. Имеются данные о пониженном образование гранулоцитарных колоний клетками костного мозга [Greenberg, Schrier, 1973; Abdou et al, 1978]. О вкладе иммунологических механизмов в развитии лейкопении свидетельствует наличие у многих больных противоядерних антител, высоких уровней ревматоидного фактора и иммуноглобулинов.

Иногда прибегают к спленэктомии, но она показана только тогда, когда лейкопении сопровождают тяжелые рецидивирующие инфекции. Нет убедительных свидетельств того, что операция уменьшает частоту или тяжесть инфекций, но в 60% случаев количество лейкоцитов увеличивается [Barnes et al, 1971; Seinknicht et al, 1977]. Изредка показанием к спленэктомии может служить тромбоцитопения.

Лечение стероидными гормонами в высоких дозах, например 50 или 60 мг преднизолона в сутки, также нормализует количество лейкоцитов. Однако при снижении дозы препарата до безопасного поддерживает уровня количество лейкоцитов, как правило, снова падает. Небольшому увеличению числа лейкоцитов можно достичь путем введения препаратов лития [Gupta et al, 1975], однако этот прирост неустойчив и редко сохраняется после отмены препарата.

Литература: Болезни крови у пожилых: Пер. с англ. / Под ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. - М.: Медицина, 1989

эпидемиология апластической анемии

Сведений о эпидемиологии апластические анемий недостаточно. В некоторых штатах США (например, в Калифорнии) заболеваемость апластические анемии составляет примерно 1:300 000-1:500 000. Заметной зависимости заболеваемости от пола и этнической принадлежности не выявлено. Заболевание может возникнуть у лиц любого возраста, однако чаще у молодых (от 20 до 40 лет).

патогенез апластической анемии

В 50-75% случаев причина апластические анемий остается неизвестной. Развитие их может быть обусловлено различными экзогенными факторами с облигатным действием (ионизирующая радиация, бензол и его производные, противоопухолевые химиопрепараты, неорганические соединения мышьяка и др.) или факультативным миелотоксический действием (стрептомицин, левомицетин, противосудорожные, антитиреоидные, антигистаминные, противомалярийные и другие средства ). Возможны случаи апластические анемий при туберкулезе, беременности, гепатите. Из эндогенных факторов придают значение эстрогенов. Этиология конституциональной апластической анемии связана скорее всего с наследием патологического гена от одного из родителей по рецессивному типу. Описаны случаи заболевания детей, родившихся от межродственних браков. Наиболее распространенное мнение о поражении при апластическая анемия частично детерминированной стволовой клетки и / или ее микроокружения, о влиянии различных популяций лимфоцитов на стволовую клетку. Аутоиммунный генез заболевания доказан для части случаев парциальных красноклеточних аплазии (ПККА).

клиника апластической анемии

Классификация апластические анемий

Среди апластические анемий выделяют конституциональную и приобретенные. Наряду с типичной формой встречаются варианты заболевания, протекающие в виде парциальное красноклеточной аплазии или сопровождающиеся периодическим развитием внутрисосудистого гемолиза по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в начале становления болезни или на отдельных этапах процесса). У детей выделяют приобретенные, семейные и врожденные формы апластические анемии.

Примерная формулировка диагноза:
1. Апластическая анемия с панцитопении (эритро-, тромбоцитопения, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом), миелокариоцитопенией, геморрагиями (синяки на коже, десневые и носовые кровотечения).
2. Апластическая анемия с панцитопении, миелокариоцитопенией и геморрагическим синдромом, протекающая периодически виутрисосудистим гемолизом (по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
3. Парциальная красноклеточная аплазия с выраженной анемией и уменьшением эритропоэза в костном мозге.

Клиника апластической анемии

Больные апластические анемии бледные, с сохраненным или избыточным подкожным жировым слоем. Они жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, пониженную работоспособность. Конечно есть геморрагии в коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа и десен, маточные, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг и любой другой орган.

К характерным признакам заболевания относятся: панцитопения (эритро-, тромбоцитопения, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом) в Миелограмма - уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение числа нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоеза; в трепанобиоптате подвздошной кости жировой костный мозг преобладает над деятельным, в сохранившихся участках кроветворения встречаются преимущественно лимфоциты, эритро-и нормобластов, часто содержат гранулы железа; более чем в 90% случаев имеет место внутриклеточный гипергемолиз с разрушением эритроцитов, главным образом в селезенке. В разные сроки заболевания иногда осложняется внутренне-сосудистых гемолизом, присущим пароксизмальной ночной гемоглобинурии. В этих случаях оказываются желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, темная моча, незначительное увеличение печени, редко - селезенки и развитие тромбозов множественной локализации. Наличие внутрисосудистого гемолиза, подтверждается повышением свободной фракции билирубина сыворотки крови и свободного гемоглобина плазмы, положительные тесты Хема и Хартмана.

Среди апластические анемий у детей наряду с приобретенными формами, существенно не отличаются от апластические анемий у взрослых, выделяют врожденный и семейный варианты.

Анемия Фанкони, что носит семейный характер, чаще встречается среди мальчиков. Первые симптомы болезни обычно проявляются в возрасте 6-8 лет. Изменения гемопоэза сочетаются с геморрагическим синдромом и разнообразными аномалиями развития скелета и внутренних органов в виде уменьшения количества костей запястья, отсутствия или гипоплазии большого пальца, клинодактилия, микроцефалии, деформации грудной клетки, пороков развития органов дыхания, почек и мочевыводящих путей, врожденных пороков сердца и других изменений. Наблюдаются также эндокринные нарушения в виде пигментации кожи и слизистых оболочек, выраженность которой обычно соответствует тяжести процесса.

Врожденная парциальная апластическая анемия Джозефа - Дайемонда - Блекфена развивается в раннем детском возрасте. Возможно, она связана с аутоиммунным процессом, возникающим в период внутриутробного развития или с врожденным метаболическим дефектом. Анемия различной степени сочетается с глубокой эритро-и нормобластопенией на фоне миелокариоцитопении. Лейкопеез и тромбопоэз сохранены, не наблюдается кровоточивость.

Для семейной апластической анемии Эстра - Дамешека характерны те же изменения со стороны кроветворения, что при апластическая анемия взрослых. В отличие от апластической анемии Фанкони при этой форме не наблюдаются аномалии развития скелета и внутренних органов.

диагноз / дифференциальный диагноз апластической анемии

При выявлении клинико-гематологических данных, характерных для апластической анемии, установление диагноза не вызывает затруднений. Если заболевание протекает с синдромом внутрисосудистого гемолиза, диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики и результатов лабораторных исследований.

Если апластическая анемия предшествует возникновение острого лейкоза, диагноз устанавливается с помощью изучения Миелограмма и особенно гистологической картины костного мозга. При злокачественных новообразованиях (чаще - ЖКТ) вследствие токсического влияния опухоли и / или метастазирование в костный мозг может развиться депрессия кроветворения. Она встречается при остеосклероза, остеомиелофиброзе (учитываются данные рентгенографии костей скелета, трепанобиопсии, размеры печени, селезенки и др.)

лечение апластической анемии

Для купирования анемии используют еритроцитную массу, чаще - отмытые или размороженные эритроциты (целью уменьшения изосенсибилизации больного). Геморрагии служат показанием к применению трансфузий тромбоцитной массы. При отсутствии гемостатического эффекта используют 2-5 плазмафереза с удалением по 1 -1,5 л плазмы с замещением объема адекватные м количеством свежезаморожен ной донорской плазмы, альбумина или реополиглюкина. Плазмаферез целесообразно проводить с интервалом 8-10 дней на фоне продолжения приема преднизолона в дозах, способствовали уменьшению геморрагических проявлений. Применяют средства, оказывающие благоприятное влияние на сосудистую стенку (дицинон, серотонин, рутин, аскорбиновая кислота), г-аминокапроновой кислоты при соответствующих нарушениях гемостаза, андрогены (ретаболил, анаполон др.), нередко в сочетании с глюкокортикоидами; десферала с целью уменьшения явлений гиперсидероза . При отсутствии заметного эффекта от такой терапии рекомендуют спленэктомия, проводимое при относительно благоприятных показателях гемограммы, состояния костномозгового кроветворения и отсутствии кровотечения. Есть данные о целесообразности применения эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии. Накапливается клинический опыт по эффективности применения антилимфоцитарной глобулина и циклоспорина А.

Трансплантацию костного мозга при тяжелой апластической анемии применяют не позднее 3 мес. с момента установления диагноза, особенно больным с минимальным количеством произведенных гемотрансфузий. Имеет также значение возраст пациентов: лучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет. При этом заболевании предтрансплантационная подготовка включает циклофосфан внутривенно в суммарной дозе 200 мг / кг в течение 4 дней или сочетание циклофосфана с фракционированным облучением лимфоидной ткани в общей дозе 7,5 - 8 Гр за 3-4 сеанса. Ремиссии после миелотрансплантации отмечены у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией.